La epilepsia es tan antigua como el hombre. Se sabe de legislaciones acerca de pacientes epilépticos en el código de Hammurabi y en la antigua Grecia se le llamaba "la enfermedad sagrada", pues debido a la característica súbita e inesperada del fenómeno, se creía que los dioses o demonios poseían el cuerpo del enfermo; del griego deriva el término epilepsia que significa "ser tomado desde arriba". Hipócrates, padre de la Medicina, escribió "Acerca de la enfermedad sagrada", y cuatro siglos antes de nuestra era dijo que no era más sagrada que cualquier otra y que tenía su asiento en el cerebro. En Roma se le llamó la "enfermedad comicial", pues el hecho de que alguno de los asistentes presentara una convulsión era una señal de suspender las elecciones o comicios. Hubo entonces epilépticos tan célebres como Alejandro Magno y Julio César.

Posteriormente se volvió a la idea mágica o religiosa de la enfermedad y no hubo progresos en cuanto al conocimiento de la misma sino hasta el siglo XIX cuando las observaciones de Hughlings Jackson marcaron el inicio de una época nueva que continúa hasta nuestros días con avances crecientes.

Dada la característica de excitabilidad que distingue al sistema nervioso, se sabe que si se aplica un estímulo adecuado en calidad y cantidad, cualquier cerebro es capaz de desatar crisis, sin embargo hay diferencias de umbral (nivel para que un estímulo desencadene una respuesta o reacción) que explican que lesiones similares en naturaleza y localización, en algunos individuos produzcan crisis y en otros no. Este umbral para convulsionar se piensa que esté condicionado genéticamente y que se herede quizá por diversos genes

Otras especies animales pueden presentar crisis y gracias a ello ha sido posible desarrollar modelos experimentales de epilepsia utilizando diversas substancias aplicadas por la sangre o localmente para crear focos de descarga epiléptica en animales de experimentación. Un modelo muy interesante es el llamado "kindling", el cual fue logrado fortuitamente en animales de laboratorio a los que aplicando estímulos eléctricos subumbrales (por abajo del nivel en que pueden provocar una reacción) repetitivos se les provocaban crisis con el mismo estímulo subumbral después de varios días y finalmente ya sin el estímulo las crisis continuaban (Goddard, l967). Estos modelos han permitido entender mejor el fenómeno epiléptico aunque no del todo todavía, y también han aportado en el ensayo de nuevos medicamentos antiepilépticos.

A pesar de que se ha escrito mucho acerca de diferentes aspectos de la epilepsia, la diversidad de conceptos y términos ha dificultado integrar adecuadamente todo esa dispersa información y no se tienen estudios epidemiológicos suficientemente grandes que permitan conocer realmente la incidencia (casos nuevos en una población) y prevalencia (casos existentes en una población en un momento dado) del problema. Las cifras varían considerablemente, pero una de las más conocidas es la de Kurland, quien reporta una prevalencia de 3.6 por mil habitantes y señala que no hay mucha diferencia en poblaciones de la ciudad o del campo. En la Cd.de México se hizo un estudio epidemiológico en la población escolar de la delegación de Tlalpan encontrándose una prevalencia de l8.2 X 1000 a mediados de los años 80.

La estimación es que entre el 1 y el 2% de la población mundial padece epilepsia y la frecuencia es más alta en países en vías de desarrollo debido al pobre saneamiento ambiental que pone a la población en riesgo de más enfermedades infecciosas y parasitarias; a la dificultad para la atención de los embarazos y partos en muchas zonas del campo alejadas de los servicios médicos lo cual trae como consecuencia daño cerebral al nacimiento, etc.

Alrededor del 75% de los epilépticos inician el problema en las dos primeras décadas de la vida, lo cual es explicable porque el cerebro inmaduro tiene más facilidad para producir descargas anormales y conforme el individuo aumenta en edad, la frecuencia de las crisis disminuye.

La posibilidad de controlar bien a un paciente epiléptico, incluso por completo, es alta; algunos autores reportan este buen resultado hasta en el 80% de los casos con los primeros intentos de tratamiento. Queda alrededor de un 20% que constituye el grupo de epilépticos de difícil control, que suelen tener epilepsias de mal pronóstico o enfermedades neurológicas progresivas; dentro de este grupo es más frecuente encontrar complicaciones tales como el estado epiléptico (presentación de una crisis tras otra sin parar), deterioro intelectual y efectos adversos del uso crónico de medicamentos que son más notables por el uso de varios fármacos simultáneamente como suele requerirse en estos casos difíciles.

La mayoría de los pacientes epilépticos tiene una esperanza de vida similar a la de la población general y al igual que ésta, la posibilidad de desarrollar cualquier actividad que sus capacidades le permitan.

La epilepsia no es, como mucha gente cree, sinónimo de retraso o deterioro intelectual, ni de alteraciones de la personalidad ni de enfermedad psiquiátrica, aunque en algunos pocos casos se relacione a cualquiera de estas alteraciones .

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Liga Internacional contra la Epilepsia (LICE), es la presentación crónica (de largo tiempo ) y recurrente o repetitiva de fenómenos paroxísticos (de inicio brusco) que se originan por descargas neuronales desordenadas y excesivas, que tienen causas muy diversas y manifestaciones clínicas variadas.

Se trata entonces de un síndrome (conjunto de síntomas u signos que tienen un mecanismo de producción común pero pueden ser causados por diversos motivos) y es válido hablar de las epilepsias, por lo que se requiere de establecer procedimientos de diagnóstico y tratamiento que aba rquen sus múltiples aspectos con el objetivo de que el paciente epiléptico logre el mejor control posible de sus manifestaciones clínicas y su integración adecuada al medio social.

¿Cómo son los ataques epilépticos?

Como hemos visto en la definición de la epilepsia, ésta es la presentación crónica y recurrente de fenómenos paroxísticos (de inicio brusco) desencadenados por descargas eléctricas anormales en el cerebro.

Estos fenómenos paroxísticos son las crisis epilépticas o ataques , cuyas manifestaciones clínicas son tan variadas como funciones tiene el cerebro. Con la finalidad de ordenar los conceptos, diversos autores han intentado diferentes clasificaciones, la mayoría basadas en dos grandes grupos: las crisis focales y las crisis generalizadas. La clasificación vigente en nuestros días fue creada en 1981 por el Comité de Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia (asociación que agrupa neurólogos interesados en la epilepsia) a partir de una clasificación publicada casi 30 años atrás. Las crisis se revisaron mediante videos con registros electroencefalográfic os (Video-EEG ) aportados por especialistas de muchos centros y aunque fue emitida como una propuesta, es utilizada por la mayoría de los médicos en todo el mundo. Se tomaron como criterios de clasificación las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas de las crisis epilépticas (tanto durante las crisis como entre una crisis y otra).

Esta clasificación contempla 4 grupos:

• I. Crisis parciales o focales

• II. Crisis Generalizadas

• III. Crisis no Clasificables

• IV. Addendum

.Las crisis epilépticas tienen en común que se presentan repentinamente y duran un lapso corto, que fluctúa entre varios segundos y un par de minutos, suceden habitualmente de manera impredecible (crisis fortuitas) y permiten una recuperación del sujeto a su estado normal, ya sea de inmediato o después de unos minutos. A la fase de recuperación se le denomina periodo postictal, el cual consiste habitualmente en un estado confusional, a veces con automatismos o inquietud, seguido a su vez de somnolencia, adolorimiento de todo el cuerpo y cefalea. Este periodo postictal es más florido después de ocurrida una crisis generalizada tónico-clónica, pero puede verse con menor duración e intensidad después de las crisis parciales complejas que describiremos más adelante.

La descripción de los fenómenos paroxísticos que corresponden a cada categoría se presenta a continuación:

CRISIS FOCALES O PARCIALES SIMPLES.

Las crisis parciales simples tienen en común que el paciente preserva la conciencia durante toda la crisis y es capaz de describirla. Este grupo tiene 4 categorías: las crisis de semiología motora, las de semiología sensitiva, las de semiología autonómica y las de semiología psíquica. La descarga que las produce está localizada en un sitio de la corteza cerebral y la manifestación clínica depende de la función de ese sitio.

Crisis parciales simples de semiología motora (síntomas de movimientos anormalaes.

Sin marcha . Se presentan movimientos anormales tónicos (se pone tiesa una extremidad o la mitad del cuerpo) o clónicos (alguna extremidad presenta sacudidas rítmicas) de un segmento corporal.

Con marcha . Los movimientos tónicos o clónicos empiezan en un sitio anatómico y se van extendiendo a los segmentos contiguos hasta involucrar toda la mitad del cuerpo .

Versiva. Se presenta desviación de los ojos y la cara hacia un lado y puede haber incluso giro de todo el cuerpo. .

Postural . Detención del movimiento

Fonatoria. Vocalización de sonidos.

Crisis de semiología sensitiva

Somatosensitiva . Sensación de hormigueo, dolor, frío, aumento de volumen o ausencia de un segmento corporal. También pueden tener marcha y “caminar” por el cuerpo.

Visual . Percepción de fenómenos visuales simples como luces, manchas, etc.

Auditiva . Percepción de un sonido simple, como un zumbido.

Olfatoria. Percepción de un olor desagradable

Gustatoria . Percepción de un sabor desagradable

Vertiginosa . Percepción de que los objetos giran alrededor o sensación de hundirse en un abismo

Crisis parciales de semiología autonómica .

Cambios en funciones autonómicas, como ponerse pálido, ponerse rojo, sensación extraña ascendente en la “boca del estómago”, aumento de los ruidos intestinales, etc.

Crisis parciales de semiología psíquica .

Disfásica. Imposibilidad para entender y/o expresar lenguaje

Dismnésica. Fenómeno de lo ya visto o vivido: percibir como conocido un lugar nuevo o sentir que se vivió anteriormente una situación nueva. Fenómeno de lo nunca visto o nunca vivido: sensación de extrañeza ante un lugar o una situación familiares.

Cognitiva. Presentación de un pensamiento o idea no relacionado a lo que pensaba o hacía el sujeto en el momento de la crisis, sensación de no ser él mismo o de estar en un sueño.

Afectivas : Cambios paroxísticos del estado de ánimo, como placer, ira, miedo o depresión.

Ilusiones: Distorsión de las percepciones, como percibir más brillantes los colores de los objetos o que éstos se hacen más pequeños o más grandes, o que se alejan o se acercan.

Alucinaciones: Percepción paroxística de escenas complejas o de conversaciones o melodías.

CRISIS FOCALES O PARCIALES COMPLEJAS.

Se caracterizan porque el paciente se desconecta del medio, no se percata de lo que sucede ni guarda recuerdo de ello, duran aproximadamente 1-2 minutos y tienen un periodo postictal de confusión, inquietud, a veces sueño. La descarga se produce en la corteza del cerebro, en algún sitio del lóbulo temporal o del lóbulo frontal. Pueden iniciar como una crisis parcial simple o directamente con la desconexión y acompañarse o no de automatismos., que son movimientos automáticos que se realizan de manera involuntaria y sin propósito, como estrujarse la ropa, intentar desvestirse, estrujar los objetos que se tienen en las manos, vocalizar frases, caminar, correr o incluso continuar realizando correctamente la acción que se desempeñaba al inicio de la crisis.

CRISIS FOCALES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS.

Cualquiera de las crisis focales simples o complejas puede convertirse en una crisis generalizada tónico-clónica que se describirá en el apartado correspondiente..

A esta secuencia de fenómenos se le conocía como el “aura epiléptica”, término que significa aviso y que no es correcto, puesto que el “aviso” es ya una crisis focal cuya descarga se propaga a otros sitios del cerebro, y puede pasar de simple a generalizada, de compleja a generalizada o de simple a compleja y luego a generalizada.

CRISIS GENERALIZADAS .

Tienen en común que existe pérdida de la conciencia en la mayoría de ellas y que la descarga anormal se manifiesta de manera simultánea en todo el cerebro. Las variedades son:

Crisis de ausencia típica El sujeto repentinamente se desconecta de su medio durante pocos segundos y se recupera tan abruptamente como se desconectó. Puede ocurrir solamente la ausencia o acompañarse de fenómenos clónicos (parpadeo), automatismos (chuparse los labios, tragar saliva, etc.); aumento del tono muscular (hponerse tieso), fenómenos atónicos (caída de la cabeza o de una extremidad), fenómenos autonómicos (palidez, etc.). Electroencefalográficamente se caracterizan por descargas generalizadas de punta-onda lenta de 3 Hz.

Ausencia típica

Crisis de ausencia atípica . Desconexión con el medio, componente tónico de predominio axial, punta o polipunta-onda lenta de menos de 3 Hz.

Crisis generalizadas tónico-clónicas . Pérdida súbita de la conciencia a veces con emisión de un grito, aumento del tono muscular con detención de la respiración, seguidos después de unos segundos por sacudidas rítmicas (clónicas) de las cuatro extremidades, acompañadas de salivación excesiva y aumento en la secreción de flemas de las vías respiratorias, mordedura de lengua, dilatación pupilar, emisión de orina o de excremento. Dura aproximadamente 1-2 minutos y al terminar deja a la persona muy cansada, con dolor en todo el cuerpo y la cabeza, así como estado confusional transitorio.

Crisis tónicas . Crisis con pérdida de la conciencia y aumento del tono muscular generalizado.

Crisis clónicas . Pérdida de la conciencia con fenómenos clónicos, sin la fase tónica inicial.

Crisis atónicas . Pérdida momentánea de la conciencia con pérdida del tono muscular que ocasiona caída brusca sin interponer una defensa.

Crisis mioclónicas . Sacudidas de un segmento corporal o todo el cuerpo de forma masiva con caída hacia adelante o hacia atrás.

TABLA 1

Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas

CRISIS NO CLASIFICADAS .

Son crisis en las que no se puede determinar si tienen o no un inicio focal. En este capítulo se incluyen las neonatales sutiles, las que ocurren durante el sueño o aquellas cuya descripción y los hallazgos EEG no permiten ubicarlas en algún grupo.

ADDENDUM

Este capítulo deja de lado los criterios de clasificación utilizados en el resto de la misma e incluye tipos de evolución de las crisis o su relación con otros factores.

Las crisis fortuitas se refieren a las que se presentan de manea impredecible, que son la mayoría de los casos.

Las crisis cíclicas se relacionan a un ciclo vital, por ejemplo el menstrual o el ciclo vigilia-sueño.

Las provocadas por factores no sensoriales, habitualmente son generalizadas tónico-clónicas, pero pueden tener otras manifestaciones y se producen por alguna disfunción metabólica o una enfermedad aguda del SNC que transitoriamente las ocasiona y dejan de presentarse al desaparecer ese factor: deprivación de substancias (alcohol, benzodiazepinas), hipoglucemia (baja de azúcar o glucosa en la sangre), hiponatremia (disminución del sodio circulante), hipoxemia (disminución de la oxigenación), meningitis, encefalitis, neurocisticercosis (parásitos en el cerebro), etc.

Las crisis reflejas se producen ante un estímulo captado por los órganos de los sentidos: estimulación luminosa intermitente, un ruido intenso, un estímulo táctil específico, etc.

El status epilepticus es la repetición continua de crisis epilépticas, constituye una de las más serias complicaciones de la epilepsia y por su importancia será discutido más adelante

¿Cuántos tipos de epilepsias existen?

Son muchos y se agrupan en la Clasificación Internacional de las Epilepsias y Síndromes Epilépticos . El propósito de esta clasificación es complementar a la Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas, la cual se limita a la descripción de los tipos individuales de crisis pero la terminología diaria del médico más bien se refiere a síndromes o a entidades, por lo cual se hace necesario clasificar de esta manera a las epilepsias. Un síndrome epiléptico incluye el o los tipos de crisis, la causa , localización anatómica, factores precipitantes, edad de presentación, severidad, cronicidad, relación con el ciclo del sueño, y a veces pronóstico. En esta clasificación se sigue utilizando la división en dos clases principales: las epilepsias con crisis parciales y las epilepsias con crisis generalizadas, pero se separan las de causa conocida (sintomáticas) de las idiopáticas (trastornos no precedidos u ocasionados por otros) y de las criptogénicas (se presume que sean sintomáticas, pero la causa no se puede evidenciar). Basándose en estas divisiones, la clasificación se encuentra en la tabla 2 y a continuación se describen algunos de los apartados de mayor interés por su frecuencia.

1.1 EPILEPSIA BENIGNA DE LA NIÑEZ CON PUNTA CENTROTEMPORAL.

Crisis parciales motoras hemifaciales con síntomas somatosensoriales que empiezan entre los 3 y 13 años de edad, más frecuentes en varones; EEG con puntas centrotemporales de gran

voltaje. Buen pronóstico.

1.2 EPILEPSIA PARCIAL CRONICA PROGRESIVA (SX.DE KOJEWNIKOW).

Crisis parciales motoras; frecuentemente aparición tardía de mioclonías en el mismo sitio de las crisis motoras; EEG con actividad de fondo normal y anormalidades focales paroxísticas; presentación a cualquier edad, etiología demostrable, vascular o tumoral frecuentemente; evolución no progresiva a menos que la causa sí lo sea.

1.2 EPILEPSIAS DEL LOBULO TEMPORAL.

Tienen diferentes tipos de crisis y otras características:

a. crisis parciales con síntomas psíquicos o autonómicos y algunos fenómenos sensoriales olfatorios o auditivos, más frecuentemente sensación epigástrica ascendente.

b. crisis parciales complejas frecuentemente siguiendo a detención motora con automatismos oroalimentarios, duración menor de un minuto seguidos de recuperación gradual y amnesia.

c.EEG normal o con ligera asimetría de la actividad de fondo o puntas u ondas agudas o lentas temporales.

1.2 EPILEPSIAS DEL LOBULO FRONTAL.

Habitualmente las crisis son breves, si son complejas suelen carecer de confusión post-ictal y se generalizan con rapidez; signos motores prominentes, tónicos o posturales, automatismos gestuales complejos frecuentes al inicio, caída frecuente si la descarga es bilateral, EEG interictal normal o leve asimetría de la actividad de fondo, o puntas u ondas lentas frontales.

2.1 AUSENCIAS DE LA NIÑEZ (PICNOLEPSIA).

Más frecuente en niñas, ocurre en edades escolares, existe predisposición genética; las ausencias muy son diarias y muy frecuentes. EEG con puntaonda de 3 Hz. En la adolescencia pueden evolucionar a la total remisión o persistir como el único tipo de crisis o desarrollar crisis generalizadas tónico-clónicas.

2.2 SINDROME DE WEST.

Inicio entre los 4 y 7 meses de edad, con espasmos infantiles en flexión o extensión o mixtos, en salvas. El cuadro es más frecuente en varones, existe detención del desarrollo psicomotor y el EEG muestra hipsarritmia (actividad de fondo completamente desorganizada, con ondas lentas de muy alto voltaje). El grupo sintomático tiene daño cerebral pre-existente o una etiología conocida como por ejemplo la esclerosis tuberosa. Es de mal pronóstico.

2.2 SINDROME DE LENNOX GASTAUT.

Aparece en niños pre-escolares, que presentan crisis tónicas axiales, atónicas o de ausencia, pero puede haber crisis mioclónicas, generalizadas tónico-clónicas o parciales que ocurren con mucha frecuencia y son de muy difícil control y pueden desarrollar estados epilépticos repetidos. El EEG muestra actividad de fondo alterada, con punta-onda lenta de menos de 3 Hz y anormalidades multifocales. Cursa con retraso mental y en el 60% de los casos existe encefalopatía previa.

La revisión de las crisis febriles, cuyo manejo compete al pediatra y al neurólogo, tiene un espacio especial por su alta frecuencia.

Clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos

¿Cómo diferenciar las crisis epilépticas de otras
.. que lo parecen y no son?

La diferenciación debe hacerse con otros fenómenos paroxísticos que no son epilépticos, los cuales se pueden clasificar en diferentes grupos: los que tienen un origen circulatorio (síncope o desmayo), los trastornos del sueño y los que tienen un origen psicógeno o emocional (trastornos diversos y crisis pseudoepilépticas).

Síncope o desmayo : Falla circulatoria cerebral global de instalación brusca.

Síncope de origen circulatorio

Hipotensión o baja de presión al estar de pie mucho tiempo o cambiar bruscamente de posición, de estar acostado o sentado y ponerse de pie. Se puede deber a enfermedades neurológicas que afectan el control de la presión arterial, a un exceso de dosis de un tratamiento para la presión alta o al uso de medicamentos que intentan mejorar la circulación (medicamentos vasodilatadores)

Síncope de origen cardiaco

Latidos irregulares por enfermedades propias del corazón, estrechez de las válvulas del corazón, etc.

Síncope reflejo

Espasmo del sollozo: algunos niños pequeños ante un golpecityo o una cotrariedad intentan iniciar el llanto y se privan.

Síncope de la micción o de la tos: al vaciar de pie la vejiga excesivamente llena o toser intyensamente se produce un reflejo que causa el desmayo.

Desmayo por reflejo vasovagal ante un dolor intenso o un estado emocional también intenso

En cualquiera de éstos, si la intensidad del problema es muy importante, se puede presentar una crisis convulsiva o por lo menos cambios en el tono muscular o sacudidas de las extremidades, lo cual se presta a confusión, sin embargo, al analizar las circunstancias se podrá definir a cuál corresponde.

Trastornos del sueño . Los que pueden confundirse con fenómenos epilépticos son el sonambulismo y los terrores nocturnos. El sonambulismo es la capacidad de caminar o realizar otras acciones mientras se está dormido, por lo que pueden confundirse con crisis parciales complejas con automatismos. Los terrores nocturnos suceden en los niños y se caracterizan porque repentinamente el niño dormido se incorpora gritando y sudando copiosamente dando la impresión de estar muy asustado; no se percata de ello, no puede ser despertado y no se relaciona con pesadillas. Unos minutos después el niño vuelve a su sueño habitual y no guarda recuerdo de lo sucedido, por lo que igualmente puede confundirse con crisis afectivas con desconexión y automatismos

Trastornos emocionales .

Hiperventilación . La pérdida excesiva de bióxido de carbono al incrementar la frecuencia respiratoria por un estado de ansiedad o angustia , ocasiona cambios en la acidez de la sangre que produce síntomas como sensación de hormigueo peribucal y en las cuatro extremidares a veces llegando al espasmo de la muñeca y de la mano, que se pone tiesa con los dedos extendidos que se juntan en las puntas, simulando una crisis epiléptica.

Descontrol episódico . Consiste en agresividad dirigida y pérdida del control emocional fuera de toda proporción posterior a un estímulo que desencadena enojo. Durante el episodio no puede razonarse con el sujeto y a veces no se registra en la memoria. Puede confundirse con crisis parciales afectivas que preceden a crisis parciales complejas con automatismos.

Crisis pseudoepilépticas . No se correlacionan con descargas cerebrales anormales y sus manifestaciones clínicas pueden ser muy diversas aunque hay algunas que se presentan con cierta regularidad como por ejemplo, contestar cuando aparentemente hay pérdida de la conciencia, hacer movimientos rotatorios del cuerpo sobre la cama, arquearse sobre la espalda, elevar el tronco y dejarlo caer sobre la cama, morderse la lengua en la punta y no a los lados, lanzar golpes con las extremidades, carecer de cambios autonómicos, tener llanto al final del evento paroxístico y no presentar el fenómeno postictal característico de las crisis epilépticas. Pueden ser inducidas por sugestión o por la inyección de agua (mayor atención de la familia, menos tareas en la casa, etc.) y también puede ser posible hacerlas terminar con estos procedimientos. Estas crisis pseudoepilépticas suelen presentarse casi siempre en presencia de alguien, no causar lesiones físicas y tener una ganancia secundaria. Es frecuente el antecedente de haber sido víctima de abuso sexual y de tener algún familiar con epilepsia cuyas crisis haya presenciado la persona. Estas crisis pueden ser parte de los síntomas de un trastorno emocional serio, que amerita un tratamiento con el psiquiatra o ser simuladas (hechas a propósito) para obtener algún beneficio (mayor atención del cónyuge o la familia, incapacidad laboral, etc.). Las personas con epilepsia real pueden tener también crisis pseudoepilépticas y aparentar una severa dificultad en el control, por lo que ante un caso de epilepsia refractaria o de difícil control, debe hacerse el cuestionamiento de que existan concomitantemente este tipo de crisis no epilépticas.

El diagnóstico adecuado, tanto de las crisis pseudoepilépticas como de los demás fenómenos analizados, conduce al tratamiento específico que en algunos casos corresponde a expertos en otras especialidades diferentes a la Neurología

¿Qué sucede cuando un niño convulsiona
.. cuando tiene fiebre?

A esta situación se le conoce como crisis febriles . Aunque las crisis febriles se incluyen en la Clasificación Internacional de las Epilepsias y Síndromes Epilépticos, no se consideran propiamente como epilepsia, sino como crisis epilépticas que se desencadenan bajo circunstancias especiales y tienen en general buen pronóstico.

Se define como crisis febriles a las que se presentan en niños de 3 meses a 5 años de edad durante un episodio de fiebre mayor de 38.5 grados C ocasionada por causa extraneurológica, sin evidencia de infección intracraneal. Este problema se presenta en aproximadamente el 5% de todos los niños de las edades señaladas, más frecuente en varones, hasta 4:1 en relación a las niñas. La frecuencia mayor de presentación es en el 2º año de edad, cuando ocurren más del 50% de las crisis febriles (incidencia pico entre los 18 y 24 meses de edad). Estas tienden a recurrir en el 50% de los casos dentro del primer año de presentación y posteriormente el riesgo disminuye a un 28%. La fiebre debe preceder a la presentación de la crisis aunque ésta puede ser el primer síntoma del cuadro. Las enfermedades condicionantes de fiebre más frecuentes son: infección de vías respiratorias altas (faringitis, amigdalitis), otitis media (infección del oído que a veces supura), infección gastrointestinal, todas ellas habitualmente virales, y aplicación de vacunas (una cuarta parte de las crisis febriles por vacunación es por DPT). No se sabe por qué ocurren y se ha atribuido a la inmadurez del tejido cerebral o quizá a una invasión viral al cerebro, sin embargo ninguna teoría se ha podido comprobar. Se piensa que puede existir un factor genético, ya que son 2 a 3 veces más frecuentes que en la población general, en familias donde uno de sus miembros ha presentado crisis febriles.

Las crisis son generalizadas tónico-clónicas de corta duración, habitualmente no mayor de 2 minutos. Si la crisis febril ocurrió antes del año de edad, un tercio la tendrá de nuevo. Sólo el 9% tiene tres o más crisis.

La posibilidad de desarrollar epilepsia (crisis espontáneas sin fiebre) es del 1.5 al 4.6%, riesgo un poco mayor que en la población general. El desarrollo neurológico posterior suele se normal. Existen dos grupos de niños con crisis febriles: aquellos que tienen factores de buen pronóstico (crisis febriles "simples" o sencillas ) y los que cuentan con factores de mal pronóstico (crisis febriles "complejas" o complicadas)

CRISIS FEBRILES

TRATAMIENTO

La medida terapéutica inicial y más importante es la detección temprana y el control de la fiebre mediante la administración inmediata de un medicamento antipirético a la dosis adecuada al peso y edad del niño. Una vez administrado éste se procede al baño del niño con agua tibia hasta la normalización de la temperatura. Se continuará con tratamiento sintomático si la infección es viral y con antibióticos si es bacteriana.

¿Se debe dar tratamiento antiepiléptico para prevenir las convulsiones febriles?
El grupo de crisis febriles "simples" no requiere tratamiento anticonvulsivo, pero el grupo de las "complejas" sí, pues el riesgo de recurrencia es más alto y también lo es el de desarrollar posteriormente crisis sin fiebre (hasta un 13% de este grupo). No siempre se tienen todos los factores de riesgo juntos para tomar fácilmente la decisión de instalar un medicamento anticonvulsivo , sin embargo, algunos factores son de mayor peso que los otros y los que aún encontrándose aisladamente indican sin lugar a dudas el tratamiento, son las crisis focales y/o las de duración prolongada, las anomalidades en la exploración neurológica y la presencia de tres o más crisis (se marcaron con * en la lista de factores).

El tratamiento indicado en estos casos es fenobarbital a dosis de 3 a 5 mg/Kg hasta que el niño cumpla 5 años de edad, reduciendo posteriormente la dosis con lentitud en el curso de 6 meses más. En caso de que existieran efectos indeseables como somnolencia o hiperactividad que hicieran imposible continuarlo, la alternativa es ácido valproico a dosis de 15 a 30 mg/Kg de
peso por el mismo tiempo.

No se ha demostrado que el tratamiento anticonvulsivo prevenga la presentación posterior de epilepsia, pero sí se ha comprobado su efectividad para evitar la recurrencia de las crisis febriles. En estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes tratados con fenobarbital, no se han encontrado alteraciones del rendimiento intelectual por el medicamento.

¿Cómo se diagnostica la epilepsia?

¿Para qué sirve el electroencefalograma en la epilepsia?

¿Cómo es el tratamiento de la epilepsia?

Algunos tipos de epilepsia sintomática tienen tratamiento específico, además del control sintomático de las crisis. Cuando la epilepsia es causada por una lesión no progresiva (secuelas de infarto cerebral, cisticercosis calcificada, etc.) o es idiopática, el tratamiento es solamente sintomático.

CONDUCTA ANTE UNA CRISIS .

En caso de que el paciente presente crisis generalizadas tónico-clónicas es necesario explicar a la familia la conducta adecuada al momento de la crisis. Las recomendaciones son:

1.- No dejar solo al paciente y observar las características de la crisis para informar posteriormente al médico.

2.- Protegerlo de lesiones colocándolo en un sitio seguro; es conveniente dejarlo en el piso, con una protección en la cabeza y lejos de escaleras o muebles con los que se pueda golpear.

3.- Asegurar una buena oxigenación aflojando la ropa y colocando la cabeza de lado para que la salivación excesiva y la acumulación de flemas salgan por un lado de la boca y no se obstruya la vía respiratoria.

4.- NO introducir ningún objeto en la boca, pues lejos de proteger la lengua puede lastimarse más a la persona y romperle los dientes

5.- Esperar a que la crisis termine sola, lo cual suele ocurrir en 2 a 5 minutos. Permitirle reposar en el periodo postictal. No llevarlo al hospital a menos que la crisis sea prolongada (más de 10 min.) o se repita antes de la recuperación de la conciencia. No aplicar medicamentos adicionales ni estímulos de ningún tipo. Registrar la crisis y continuar el tratamiento habitual.

CALENDARIO DE CRISIS.

Cualquiera que sea el tipo de crisis, se debe recomendar al paciente y/o al familiar responsable de él, que se lleve un registro de las crisis día con día, lo cual permite tener un punto de comparación para evaluar los resultados del tratamiento.

MEDIDAS HIGIENICAS.

Existen una serie de situaciones que no son causa de epilepsia pero sí actúan como factores precipitantes de crisis:

- Bebidas alcohólicas. Su ingesta abundante y prolongada puede provocar convulsiones en el periodo de deprivación. La asociación de bebidas alcohólicas con los medicamentos anticonvulsivos aumenta los efectos tóxicos del alcohol y los efectos indeseables de los medicamentos , además de que también provoca crisis.

- Actividad física. La respiración agitada favorece en algunos pacientes la presentación de sus descargas anormales. El grado de restricción dependerá de la edad, ,. la actividad acostumbrada previamente por el paciente y su condición física. La práctica de cualquier deporte, incluyendo la natación, es permisible siempre y cuando se haga con vigilancia y sin llegar al agotamiento.

- Deprivación del sueño. Esta puede precipitar algunos tipos de crisis. Cuando el paciente requiera desvelarse por estudio o diversión se recomienda que duerma previamente una siesta y luego prolongue sus horas de sueño, teniendo mucho cuidado de continuar tomando puntualmente su medicina a la hora que le toca.

- Ayuno prolongado. La disminución severa de glucosa o azúcar en la sangre puede provocar crisis convulsivas aún en sujetos no epilépticos. Es suficiente con que el paciente haga sus comidas a las horas usuales sin excederse en cantidad y/o frecuencia.

- Interacciones medicamentosas. Algunos medicamentos que pudieran requerirse para tratar otras enfermedades que se pueden presentar en cualquier persona, como una diarrea, una gripa, etc . elevan los niveles de los medicamentos antiepilépticos y pueden provocar manifestaciones de intoxicación, mientas que otros los disminuyen y ocasionan descontrol de la epilepsia.

- Suspensión del anticonvulsivo. La interrupción brusca del tratamiento por la razón que sea, puede ocasionar un estado epiléptico, que es muy peligroso, pues ocurren crisis continuas durante tiempo prolongado. .

Cualquier modificación de dosis se debe realizar muy lentamente y si se va a cambiar un medicamento por otro, es necesario hacerlo muy lentamente también.

ELECCION Y USO DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS.

No existe un medicamento i deal. Los fármacos o medicamentos anticonvulsivos o antiepilépticos de que se dispone en la actualidad, bien utilizados, pueden lograr un buen control de la epilepsia en el 80% de los casos. Los lineamientos generales de un buen tratamiento antiepiléptico son los siguientes:

- Elegir el medicamento adecuado para el tipo de crisis. No todos son igualmente útiles para todas las crisis.

- Iniciar el tratamiento con un solo medicamento. Esto permite saber a qué atribuir los efectos benéficos y los indeseables
- Prescribirlo a la dosis adecuada por Kg de peso/día. Para evitar efectos colaterales, se puede alcanzar gradualmente la dosis planeada en varios días o semanas .

- Esperar el tiempo suficiente para que el fármaco alcance su estabilidad en la circulación antes de decidir si es o no el adecuado.

- Hacer niveles séricos (análisis de sangre que mide la concentración del medicamento) una vez transcurrido el periodo para lograr el estado estable; ésto es un auxiliar, y siempre debe correlacionarse con la condición clínica del paciente.

- Mantener el tratamiento por tiempo suficiente. Una vez logrado un control al 100%, el tratamiento debe continuar SIN CAMBIOS por un periodo no menor de 4 años antes de pensar en descontinuarlo. Si se toma esta decisión, la reducción paulatina debe tomar por lo menos 6 meses adicionales.

¿Cuáles son las características de los medicamentos
.. antiepilépticos ?

Status epilepticus (Estado epiléptico)

Trastornos psicológicos y psiquiátricos

El problema social de la epilepsia

Desde que fue considerada "enfermedad sagrada", la epilepsia ha tenido una connotación sobrenatural, divina o mágica, que ha señalado al que la padece como un individuo diferente a los demás y por tanto, objeto de prejuicio.

Las actitudes de la gente hacia el paciente epiléptico son habitualmente discriminatorias, muchas veces propiciadas por el mismo enfermo, quien también tiene su propio prejuicio hacia la enfermedad y "vive su papel" de individuo estigmatizado, creando un círculo vicioso difícil de romper, que afecta la calidad de vida.

Los problemas sociales a que se enfrenta el epiléptico sabemos que empiezan dentro de la misma familia. Dentro de ella existen dos reacciones extremas que deben evitarse: la sobreprotección y el rechazo. La primera es habitualmente asumida por uno de los padres o ambos, y consiste en querer evitar a toda costa riesgos para el hijo que padece epilepsia: "que no salga solo a la calle porque se puede caer y lastimar", "que no vaya a la escuela para que no se burlen de él” ni inicie o continúe sus estudios porque éstos "pueden forzar su cerebro y empeorar las crisis". El producto final será un individuo inseguro, totalmente dependiente e invalidado para llevar una vida propia y bastarse así mismo. Los padres en estos casos se olvidan de que no son eternos y cuando mueran, el hijo epiléptico sobreprotegido será una carga para el resto de la familia o para la sociedad.

El rechazo es menos probable por parte de los padres pero puede darse en uno de ellos, que culpa al otro de haberle transmitido el padecimiento o bien éste le crea sufrimiento y desea mejor alejarse de él. Es más probable que los hermanos manifiesten el rechazo ya que si los padres le dan al paciente epiléptico un trato especial automáticamente se sienten desplazados en el cariño o
aprecio al que también tienen derecho.

Fuera del seno familiar se presenta en edad escolar el rechazo de los maestros. Por el desconocimiento acerca del problema, indebidamente lo excluyen de recibir una educación, aduciendo que "el esfuerzo puede ser dañino", que "puede lastimarse dentro de la escuela debido a las crisis y que asusta a los compañeros". El resultado es un individuo carente de conocimientos para desenvolverse solo cuando llegue a la edad productiva.

Aún cuando el epiléptico haya logrado recibir una instrucción, a veces de nivel profesional, se enfrentará a la dificultad para obtener un empleo si informa que padece epilepsia. Si la oculta y tiene acceso al trabajo, existe el riesgo de que se le niegue la posibilidad de progresar dentro del ámbito laboral sólo por ser epiléptico o puede ser despedido si presenta una crisis en el trabajo con lo que regresa de nuevo a la dependencia económica de su familia.

En cuanto a las relaciones interpersonales, la persona con epilepsia sufre la dificultad para ser aceptado por sus compañeros de escuela, si es que asiste a ella, pues suele ser objeto de la curiosidad y burlas de sus compañeros o del rechazo y el aislamiento. Al llegar el momento de buscar una pareja para formar una familia propia, la inseguridad y pobre autoestima dificultan el acercamiento. Puede intentarlo ocultando a la pareja la enfermedad, pero tarde o temprano, ésta se enterará y puede reaccionar adversamente por haber sido engañada o si fue informada desde el principio, puede alejarse en ese momento. .

Otro prejuicio que impide el acercamiento a los individuos del sexo opuesto es el de la transmisión genética de la enfermedad, que afortunadamente no existe en la mayoría de los casos, así como el temor a las malformaciones de órganos en el bebé por el tratamiento en el caso de la mujer epiléptica que se embaraza, lo cual es un riesgo calculado que puede evaluarse antes de la concepción.

En cuanto a las situaciones legales, la epilepsia se incluye dentro de la categoría de "insanidad" como sinónimo de alteración psiquiátrica y puede recibir el mismo tratamiento de incapacidad mental para tomar decisiones o para hacerse cargo de los hijos.

Por otro lado, un paciente epiléptico que sea encontrado en la vía pública en estado postictal o con una crisis parcial compleja fácilmente es acusado de estar bajo los efectos de drogas estupefacientes y es detenido sin miramientos.

La restricción en nuestro país para conducir un vehículo es meramente personal: el paciente se abstiene o la familia hace que se abstenga por los riesgos potenciales pero al solicitar una licencia de manejo nadie pregunta si se padece epilepsia. En otros países sí hay una legilslación al respecto, donde se contemplan requisitos variables para tramitarla y en general es bastante difícil
obtenerla.

Las compañías aseguradoras cobran primas estratosféricas a las personas con epilepsia o incluso les niegan el derecho a adquirir un seguro de vida o de gastos médicos, lo cual no tiene razón de ser. Se sabe que los riesgos no son tan altos como se prejuzga, ya que por ejemplo, los accidentes de tránsito se dan 4000 veces más por exceso de velocidad que en relación a un evento epiléptico. Incluso la esperanza de vida no difiere significativamente de la de la población general.

Los problemas sociales del paciente epiléptico son en su mayoría producto de la ignorancia acerca de la enfermedad, así que una buena solución es difundir el conocimiento de la misma, empezando por el mismo enfermo, sus famliares cercanos, sus amigos y finalmente el público en general, que está mejor informado del SIDA que de este problema que es con mucho más frecuente e impactante que el primero, pero no ha sido objeto de campañas publicitarias.

Desafortunadamente, el médico contribuye con su parte para que existan problemas sociales, pues en ocasiones no se ocupa de informar adecuadamente a su paciente epiléptico lo que es la enfermedad y los tratamientos, hace una serie de prohibiciones que a veces se exceden de lo razonable y no suele interesarse en los aspectos sociales ni canaliza al paciente con quien le pueda ayudar.

La otra parte del problema es la pobre auto-estima del sujeto epiléptico que no acepta su enfermedad. En este sentido puede recurrirse a la psicoterapia o bien a grupos de autoayuda, como el GRUPO "ACEPTACION DE EPILEPTICOS" ( GADEP ), que se fundó en 1991, constituye el capítulo Mexicano del Buró Internacional para la Epilepsia desde 1993 y está abierto para cualquier persona con epilepsia que desee recurrir a él.

Además de hacer un buen diagnóstico y una buena prescripciòn farmacológica, la meta en el manejo del paciente epiléptico debe ser el lograr la aceptación de la epilepsia como una enfermedad sin estigma que le permita tener una calidad de vida digna, sin discriminación ni rechazo por parte de la sociedad.

La atención del enfermo con epilepsia

En México, el acceso a la atención médica es variable. Un 50% tiene atención en instituciones como el IMSS o el ISSSTE, mientras que el resto se atiende en las unidades de la Secretaría de Salud (SSa)y un pequeño porcentaje lo hace de manera privada. La población que sólo puede acudir a la SSa es la de menores recursos y muchas veces ni siquiera tiene acceso a ella por vivir en pequeñas poblaciones alejadas donde no existe servicio médico de ninguna índole. Si recibe consulta puede no tener recursos para adquirir los medicamentos necesarios para el control de la epilepsia y por tanto se estima que muchos casos no son controlados por estos problemas sociales y no por la naturaleza misma de la epilepsia.

Donde se recibe atención médica existe el problema de que la capacitación de los médicos de primer contacto y de especialidades troncales es deficiente en el aspecto de la epilepsia y tiene un nivel casi similar al conocimiento de la población general, tabúes y prejuicios incluidos, por lo que la calidad de la atención del paciente con epilepsia no es óptima. Tampoco es factible que todos los pacientes con epilepsia que son entre uno y dos millones de mexicanos, tengan atención por neurólogos certificados, de los cuales sólo hay 800 en todo el país, por lo que es inevitable que muchos sean atendidos por médicos generales y familiares o por otro tipo de especialistas, con las desventajas consiguientes.

La mejoría de la calidad de la atención deberá ir encaminada a lo siguiente:

Para lograr estos objetivos se ha iniciado desde 1997 la Campaña Global “Sacar a la Epilepsia de las Sombras”, promovida por la Organización Mundial de la Salud, la Liga Internacional contra la Epilepsia y el Buró Internacional para la Epilepsia, asociaciones que con sus respectivas filiales en cada país deberán encargarse de promover la campaña buscando la colaboración de instituciones gubernamentales y privadas con la finalidad de lograr los objetivos enunciados y la meta de mejorar la actitud de la sociedad hacia el paciente con epilepsia. , que tiene las mismas capacidades y derechos que todos.